ホーエン ヤール の 分類。 ホーン・ヤール重度症分類の覚え方~目指せ介護福祉士!介護の派遣で時給UP~

看護師国家試験 問題4873(第107回)|看護roo![カンゴルー]

ホーエン ヤール の 分類

パーキンソン病のリハビリの考え方 近年の研究などにより発症メカニズムが解明されつつあり、薬物療法や手術療法などの治療に大きな進歩がみられており、パーキンソン病の機能的な予後は改善されてきています。 しかし、完全に原因が解明されたわけでもなく、薬物も長期の服用による副作用が出現したり、加齢による身体機能の低下の影響もあるため、機能障害は徐々に進行していきます。 パーキンソン病の進行とあわせて身体活動量が低下することによる二次的な機能障害は、ADLやQOLを著しく障害します。 パーキンソン病によってもたらされるADL障害は、無動や姿勢反射障害などの陰性徴候と相関するとされ、そのため運動機能の維持のためには病期(重症度)に応じたリハビリテーションが重要になります。 実際にはリハビリが介入開始されるのは、発症してから期間がたち、姿勢反射障害が出現して転倒するなどが起きてからリハビリが関わるということが多いでしょう。 それは服薬によって症状の進行を抑えることができているからであり、パーキンソン病の性質上、時間とともに運動機能障害は必ず生じるため、リハビリの開始時期とその内容についての検討が必要になります。 Hoehn & Yahr ホエン・ヤール の重症度別のリハビリ パーキンソンの病のリハビリテーションはHoehn&Yahrの重症度分類の重症度に応じて治療目標と介入方法が異なります。 日常生活動作や入院生活に介助を必要とすることはほとんどなく、身辺動作は自立期にあります。 そのためこの時期に積極的な理学療法の対象になっていないのが現状でしょう。 この病期では理学療法の目標は、健康増進と心肺機能や筋力、筋伸張性の維持、日常生活動作場面での無動への対応、転倒予防と活動量増加の取り組み、社会生活の継続になります。 この時期であれば自分でホームエクササイズをやることは可能なため、その指導が重要になってきます。 この時期では特にすくみ足などの症状がでやすくなっているため、転倒に十分に注意するひつようがあるし、症状も一日のなかで程度に変動がみられ日常生活に与える影響が大きいです。 評価・治療を行っていきますが、その際には服薬などの理学療法士がアプローチしても変化が期待できない部分と、また期待できる部分を明確にしておくことが、治療プログラムの立案にも必要になってきます。 筋力低下や関節可動域制限など二次的要因による症状や、バランス障害や歩行障害などの複合的要因による症状はリハビリテーションにより改善は可能になります。 より長く安全に自立して生活していただくためには住宅環境の整備を工夫する必要もあります。 また、認知機能障害や身体機能、精神機能の低下が日常生活活動を著しく低下させ介護が必要になり、介護者には多くの身体的・精神的負担がかかります。 パーキンソン病に対するリハビリテーション パーキンソン病体操 立位・座位バランスも考慮して患者さんに合ったエクササイズを選択します。 関節可動域訓練 パーキンソン病患者さんは 全身的な屈曲姿勢を呈し、変形や拘縮を起こしやすいです。 そのため、パーキンソン病体操によって自動的な姿勢矯正と関節可動域維持、またセラピストや家族による他動的な関節可動域訓練も必要になります。 筋力増強訓練 立位・座位・歩行時の安定性向上のため、特に抗重力筋群の筋力を向上させることが重要です。 しかし、注意する点として、パーキンソン病では全身的なミトコンドリア異常が示唆されているため、 正常人と比較して同じ運動をしても2倍の運動量が必要になるとされています。 また、L-dopaの影響により筋の生理学的変化から仕事量を減少させるとされ、そのために負荷量の調整が考されなければいけません。 バランス練習 パーキンソン病患者さんでは 後方へのバランスの不良がよくみられます。 日常生活ではドアの開閉から、物の出し入れ、浴槽の出入りなどに大きく影響し、環境の整備も必要になってきます。 呼吸運動 パーキンソン病では全身性の屈曲姿勢を呈することが特徴で、そのため 拘束性の換気障害を起こしやすくなります。 パーキンソン病体操や関節可動域訓練などともあわせて胸郭の拡張、呼吸筋の筋力増強も図ります。 嚥下練習 パーキンソン病では高率で嚥下障害を認めます。 舌の可動性の低下から食塊の形成不全や咽頭への送り込みの遅延がみられ、口腔内残渣がみられます。 また、 フォワードヘッド姿勢により、顎が前方に突き出るような姿勢で舌根部から咽頭後壁の距離が遠くなり、咽頭煽動が困難になります。 適切な姿勢の保持から、舌や頭頸部の運動、嚥下体操を行っていきます。 基本動作練習 寝返りや起き上がりでは、パーキンソン病の患者さんはよく体幹や骨盤の回旋運動がみられない動作パターンが多いでしょう。 可動域訓練の意味合いも含め回旋運動を取り入れた動作パターン練習も必要ですが、それが、訓練ではできても生活場面まで汎化されないことも多いため、回旋パターンに執着せずその人にあった環境設定と動作練習が必要になります。 パーキンソン病患者さんに特徴的なものとして小刻み歩行、突進現象、すくみ足、手の振りの欠如などが挙げられます。 メトロノームなどのリズムにあわせて歩行する、床面の目印をまたぐように歩行するなどの工夫をしましょう。 すくみ足に対するリハビリは下記に記述しています。 応用歩行練習 方向転換:その場でまわるのではなく、大きく弧を描くように回る 下り坂:加速歩行になりやすく自分でとまることが困難なため転倒の危険が高い。 方向転換時同様に大きく弧を描きながらスキーで斜面を滑降するような下り方にする 階段昇降:平地歩行より容易に行えるケースが多い。 しかし、店頭の危険はあるため練習では注意が必要。 狭い場所の歩行:狭い場所になるにつれて、すくみ足が出現することが多い。 遠くを見るようにして歩行させるようにする パーキンソン病でのすくみ足に対するリハビリ すくみ足に対しては外部の刺激によって解除しやすいというのは広く知られていると思います。 すくみ足は、記 憶に基づいて行われる内発的な随意運動時に働く補足運動野の機能低下が関連しているとされています。 外的刺激に基づく随意運動は運動前野が関連し、これは障害されていないためパーキンソン病患者のすくみ足に対しては外的刺 激を利用した歩行練習が有効であるとされているのです。 床の目印は梯子状に進行方向に対して垂直に、コントラストははっきりした色で、テープを貼るようにする。 リハビリではセラピストの足をまたいでもらってもよい。 視覚刺激は歩幅の改善に有効で、聴覚刺激はリズムの改善に有効であるとされているため、目的にあわせて選択してもいいのではないでしょうか。

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ホーン・ヤール重度症分類の覚え方~目指せ介護福祉士!介護の派遣で時給UP~

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その転倒につきものになってくるのが 【 すくみ足】です。 このすくみ足は、Plotnikらはによるすくみ足は、 両下肢間協調運動障害により生じていると報告しています。 このすくみ足に重要なことは、 【cue:手がかり】です。 Cueを入力することで歩行が改善したという例が報告されています。 Cueとは? 手がかりとは、過去の記事に書かせたいただきましたが、 外的、内的とがあります。 ) このcueを入力したときに、歩行ができるようになることを 矛盾性運動、または逆説的歩行といいます。 この話には、大脳皮質-ループの話が不可欠になります。 ここは、ぱらゴリさんの記事にわかりやすく解説されていますのでご参照ください。 外的cueとは? 外的cueは、 特殊感覚(視覚、聴覚)、体性感覚に刺激を加えることで運動を誘発させることができます。 これを 【外発性随意運動】といいます。 は、このが作用する直接路の活動を制限してしまい、間接路が過活動してしまうため、筋の動作が不十分になります。 この大脳皮質-ループを頼りに運動をすると筋固縮が進み、動作が不十分になるため、違う経路を使う必要があります。 この、矛盾性運動に関しては、これがメズムという決定的なものはありません。 下肢の視覚-運動協調は小脳やが関与するという報告があり、に関しては、 Glicksteinは矛盾性運動がおこる機序としては、視覚刺激により障害を受けていない小脳への経路が賦活するため歩行が改善すると述べています。 ここで、脳活動を確認すると、外的刺激での運動では系経路に影響されないことが解明されています。 聴覚でも小脳系の働きが増大しているとの報告もあります。 そこで、外部刺激では 障害されていない小脳が代わりに動作を調節して遂行してくれているため、矛盾性歩行が生じていると仮説立てしているようですね。 ここで気になるのは、ではどちらが有効なの?って話ですね。 これは報告、を含め、一概にの方に外的刺激を加えると動作が改善するかというとそうではありません。 しかし、効果を示す人もたくさんいます。 その中でも、視覚は歩幅のみ、聴覚は・歩幅・歩行速度が改善したという報告がある一方で、視覚は有効ですが、聴覚ではすくみ足が増したなんて話もあり報告等含め一貫していません。 そのため、 外部刺激は適切なものを選択していくということがよいでしょう。 内的cueとは? 感情、記憶を手がかりに運動を誘発させることができます。 これを 【内発性随意運動】といいます。 自体の病態は、内発性随意運動の障害が生じ、運動プログラムだったり、運動の開始が遅延したり、大きさが小さくなったりと誤差が出てしまいます。 病変により減少によるため、残存部位と 障害が出ない小脳を使用して運動を誘発させます。 そこで内的cueの体性感覚を利用して、Feedforwad、Feedback誤差学習で内発性随意運動の改善を目標とします。 具体的には、運動をしてもらった際に、自分の運動の大きさはどれくらいかを予想してもらいます。 本人に確認して小さかった場合は、 や口頭指示でフィードバックをして誤差を教えます。 そして自身で大きな運動を心がけていただくように指導して、反復して小脳に学習を促します。 このように、の残存部位では成しえない運動を小脳に補ってもらう、代償してもらい運動を誘発していきます。 ここで注目されているのが Lee Silverman Voice Training(LSVT)@BIGというがあります。 興味のある方はぜひ調べてみてください。 に対するCueの入力 Cueを入力するためにまず前述ですくみ足で転倒してしまうということを思い出してください。 すくみ足はどんなときに出やすいかと言いますと、それは、 【狭いところ・障害物があるところ】です。 床に落ちている障害物は外的cueになりよけやすいのですが、障害物が大きい(椅子、テーブルなど)ときや扉の間などは新たに運動プログラムを立てなければなりません。 は、運動プログラム作成、開始に障害が出ることはもちろん、そこに両下肢間協調運動障害、姿勢反射障害などが相まってすくみ足が出現し突進して転倒します。 その時に、外的・内的cueを入力することですくみ足を軽減させ、日常生活内移動を スムーズに転倒リスクを抑えて生活を営むことができるようになります。 狭いところには、横線をひき、跨げるような外的cue(視覚)を入力しましょう。 障害物があって避けて通る場合は、あらかじめ 止まって、運動プログラムを立てましょう。 そこで自分の体性感覚と統合させながら遂行することでスムーズにいく場合があります。 病期が進むと介助量が増え、症状も顕著に出現してきます。 介助者の方は、外的cue(聴覚)を入れるために、「1,2,1,2」と声掛けするか、運動プログラムを指示する(右足を前に出してなど)とスムーズに出る場合があります。 そのような要領で外的、内的cueを入力して転倒予防をしていくことで活動量を維持していくことが可能です。 生活に適応するために情報処理 歩行など、多重課題になることで歩容が変化するという報告があります。 多重課題になることで、注意が分散してしまうことが原因とされており、情報処理が遅くなることで動作の速度に対し、問題解決が追い付かないという状態になると考えられます。 先ほどにも話にあげましたが、今の環境がどうなっているのかという情報を前もって把握することが重要です。 この時期では、介助が必要な場合が多いために外的cueを入れてますが、それだけでは解決できないことがあります。 その理由は、での残存機能では、情報処理できないことが考えられます。 そのため、あらかじめ、環境に対し、遂行するための運動プログラムを自分の頭の中で、記憶から呼び起こして戦略をたてていきます。 そうすることで、課題を減らし、スムーズに動くことを狙います。 なるべく、 課題を減らせるように努めることが動くことに繋がります。 まとめ いかがだったでしょうか? 前回に引き続きの内容であり、病変が進むにつれて、行う内容が増えていきます。 しかし、優先順位が変わってくるため、取捨選択を迫られます。 ヤール3、4の方にバランス練習の片脚立位でリハビリ終わりということは優先順位としてはそこまで高くないかもしれません(もちろん実施はしますが)。 基礎的な部分を行った後は、でのcueを入力して運動だったりとなってきますので、 レベルに合わせたを選択していただけたらと思います。 本日も最後まで読んでいただきありがとうございました。 少しでも役に立てばと思います。

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パーキンソン病(指定難病6)

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この時点では、 まだちょっと力を入れていれば、ですが 振戦は収める事が可能なので、 「まさか、自分が病気だなんて…」という風に 思ってしまったりと、病気という事実に 気が付かない可能性も大きいと思われます。 ですので、 この時点でのパーキンソン病の鑑別は 難しいと思いますが、嗅覚の低下や 汗のかきやすさなどを患者さんに訪ねるなどして 決めつけず、可能性の一つとして 考えておく事が大事です。 こうなると流石に日常生活不便さを覚えて 自覚症状というものも感じてくるでしょうし、 家族や友人などの周囲の人からしたら 「なんか以前と様子が違う…」と思って 声をかけるなんて事もあると思われます。 それでも日常生活を送る事自体は まだまだ可能であるため、本人から病院へは 行く気になれなくても上に書いた流れから、 「ちょっと病院へ行ってみてもらおう」となり パーキンソン病という診断を受ける方が 多いのではないでしょうか。 ちなみにパーキンソン病は 錐体外路系に障害が出る疾患であり、 錐体路系の伝導路は障害されていないために、 腕などの震えこそあれど、随意的に動かせますし 力をこめることで筋の収縮をさせて 上肢の動きを固定することも可能です。 この「力を込めて振戦を抑える」というのは 腕や足に重りを付けて生活することで パーキンソン病に悩む患者さんの振戦を 軽減させる事ができます。 患者さんが歩行をする際にも、 一歩目がなかなか踏み出せない「すくみ足」や 下肢にも出現する振戦のために閉脚での立位が 不安定になってしまったり、 姿勢反射の低下がみられたりなど、 ちょっとした事で危険な状態にならないように 日常生活を安全に送るためには 誰かの介助が必要になってくるでしょう。 しかし、ADLを遂行するにあたって 時間がかかったり質が落ちたとしても、 一人での遂行が可能と言えば可能な状態です。 そのため、家の中での生活動線に 格子状の模様をつけたりして 歩きだすための目安をハッキリさせると 患者さんの生活もグッと楽になると思われます。 国家試験に出題されるパーキンソン病 国家試験で出題されているパーキンソン病の問題は ホーエンヤールの重症度分類に加えて 身体機能やADLの程度が 問題文に記載されているという問題形式で、 その後に提供する作業療法は何か?を 4つの中から答える形の問題形式がほとんどです。 そのため、 ホーエンヤールの重症度分類では どのstageでどういった形の症状が 身体に現れるのか、というのを キチンと把握しておくことが 問題を解くためのスタートラインになります。 重症度分類が正しくできさえすれば そこからこの対応はできるかどうか? という事へと考えを進めていけますので、 まずは疾患と評価を正しく知っておく事が 国家試験合格への第一歩です。 今回も最後まで読んでいただきありがとうございました。

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